Сравнение результатов полностью бездренажной перкутанной нефролитотомии с закрытием  нефростомического тракта фибрином и желатиновой матрицей: исследование с подбором по показателю предрасположенности

Джунг Джун Ким1 ·Юун Сеок Сн2 · Деок Хун Хан2

 Аннотация

Чтобы исследовать и сравнить результаты хирургических операций у пациентов, перенесших полностью бездренажную перкутанную нефролитотомию (ПБПНЛ), в зависимости от типа материала, использованного для закрытия нефростомического свища, ретроспективно изучены протоколы 158 пациентов, которым выполнили ПБПНЛ. Фибриновая пломба [Tisseel®; n=107, чисто фибриновая пломба (ФП)] или желатиновая матричная гемостатическая пломба [FloSeal®; n=51, желатиновая матричная пломба (ЖП)] использовались во время закрытия тракта в зависимости от предпочтений хирурга. В первый послеоперационный день всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ). Неудовлетворительным рентгенологическим результатом (НРР) считалось наличие на КТ послеоперационной гематомы или уриномы (≥2см). Неудовлетворительным клиническим результатом (НКР) считалась необходимость в дополнительном вмешательстве. И НРР, и НКР были разделены на геморрагические и связанные с оттоком мочи. В соответствии с клиническими параметрами применялось исследование с подбором по показателю предрасположенности 2:1. Средний возраст пациентов составлял 58 (19–78) лет, а средний размер камней составил 2,1±1,1 см. Показатель успешности лечения (без камней или с камнями <4 мм) среди всех пациентов составил 91,1% (144/158). НРР и НКР были выявлены в 35,4% (86/158) и 11,4% (18/158) всех случаев, соответственно. Частота НРР, как и НКР, связанных с кровотечением, не отличались при использовании различных типов пломбирующего материала. Тем не менее, НКР, связанные с дренированием, были более распространенными в группе ЖП, главным образом из-за более частого послеоперационного стентирования мочеточника. Уровень послеоперационной боли и продолжительность госпитализации были аналогичными в обеих группах. Таким образом, использование ЖП вместо ФП во время закрытия перкутанного тракта не ухудшало результаты, связанные с кровотечением. Однако, при использовании ЖП повышен клинический риск окклюзии мочеточника, требующей дополнительного временного его стентирования.

Ключевые слова Бездренажный • Перкутанная нефролитотомия • Ушивание тракта • Пломба

Вступление

С момента своего появления в 1976 году, перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является методом выбора в лечении  осложненных больших почечных камней [1]. Благодаря достижениям в области эндоскопического оборудования и хирургической техники, ПНЛ изменилась и стала менее инвазивной. После того как Белман и др. представили бездренажную ПНЛ. [2], Карами и др. изменили ее методику и перестали использовать нефростомическую трубку и мочеточниковый стент [3]. Метод Карами и др. был назван полностью бездренажнеой ПНЛ (ПБПНЛ). После публикации работ Карами появилась серия проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих ПБПНЛ со стандартной ПНЛ, продемонстрировших сравнимую эффективность и частоту осложнений, в то время как менее инвазивный характер ПБПНЛ заключался в меньшей потребности в анальгетиках и менее продолжительной госпитализации.

Из-за своего методологического характера, потенциальный риск ПБПНЛ заключается в отсутствии послеоперационного отведения мочи, как чрескожного так и мочеточникового. Даже небольшая гематома в почке (сгусток крови) может препятствовать оттоку мочи по мочеточнику и привести к необходимости выполнения дополнительного послеоперационного вмешательства. Чтобы преодолеть этот потенциальный недостаток, использовались различные типы дополнительных гемостатических герметиков [9, 10]. Эти материалы изначально были разработаны для облегчения процесса гемокоагуляции и могут применяться для уменьшения осложнений, связанных с кровотечением, что стало поводом для применения герметиков для закрытия перкутанного тракта. Тем не менее, есть проблема, связанная с тем, что гемостатические материалы могут смешиваться с кровью и каменной пылью, и блокировать отток мочи, приводя к временной обструкции мочеточника или уриноме.

Самым часто используемым типом герметика при ПБПНЛ, кроме пломбы из фибрина (ФП), является желатиновая матричная пломба (ЖП) [10], в которой есть как фибрин, так и тромбин. ЖП является относительно новой и дорогостоящей [11]. Принимая во внимание значительное увеличение стоимости из-за использования относительно нового гемостатического герметика ЖП, его эффективность и безопасность еще необходимо оценить и сравнить с ФП. Насколько нам известно, сравнительное исследование пока не было представлено в научных публикациях. В связи сэтим, мы провели сравнение  результатов ПБПНЛ в зависимости от типа пломбирующего материала (ФП против ЖП), использованного для закрытия нефростомического тракта. Мы также определили факторы, связанные с нежелательными последствиями применения герметиков.

Методы и материалы

Предмет

Это исследование одобрено Институционным контрольным советом нашего института (IRB № 2016-10-071). Мы отобрали 248 пациентов в возрасте более 19 лет, перенесших бездренажную ПНЛ в период с октября 2008 года до мая 2015 года. Все манипуляции выполнялись одним хирургом (DHH). Из 248 пациентов, которых мы включили в исследование, 158 перенесли ПБПНЛ. У пациентов, перенесших ПБПНЛ, использовались два типа пломб для закрытия нефростомического тракта в соответствии с предпочтениями хирурга.

Процедура

Под общим наркозом,  в литотомическом положении, при цистоскопии устанивливался катетер Occluder™ Occlusion Balloon 5-Fr (26-Fr баллон, длина 65 см, Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) до зоны лоханочно-мочеточникового сегмента для рентген-контрастирования чашечно-лоханочной системы; затем устанавливали уретральный катетер Фолея 14-Fr. После установки катетера пациента перемещали на живот и укладывали так, чтобы пункцию чашечно-лоханочной системы можно было сделать под рентгеноскопическим контролем с использованием техники бычьего глаза. Тракт последовательно расширяли до 28 Fr, устанавливали кожух Amplatz (Cook НРРlogical, Spencer, IN, USA), использовали ригидный нефроскоп 24-Fr (Ричард Вольф, Вернон Хиллз, Иллинойс, США). Дробление камней выполняли с помощью пневматического литотриптера (Swiss LithoClast®; Electro Medical Systems, Vallée de Joux, Швейцария), а раздробленые камни удаляли щипцами для инородных тел. Чтобы подтвердить полное удаление камней, проводили нефроскопию с помощью гибкого цистоскопа под рентгеноскопическим контролем.

После удаления фрагментов камней при отсутствии значительного кровотечения или необходимости в повторной операции из-за остаточных камней, операцию заканчивали без какого-то либо дренажа. При наличии условий проведения бездренажной процедуры, кожух Амплатца выдвигали до уровня почечной капсулы, ФП (Tisseel®, 4 мл) или ЖП (FloSeal®, 5 куб. см) вводили под рентгеноскопическим контролем от наружного края собирательной системы почки до подкожной клетчатки, чуть не доходя до кожи, из которой удалялся кожух Амплатца. После 5-минутного ручного прижатия зоны нефростомического тракта выполнялось ушивание кожи и накладывалась адгезивная повязка. Последним этапом удаляли окклюзирующий баллонный мочеточниковый 5-Fr катетер, установленный в мочеточнике, предназначенный для предупреждения окклюзии мочеточника фрагментами камня, кровяным сгусток или пломбирующим материалом.

Послеоперационное ведение

Клинический и биохимический анализы крови производили сразу после ПБПНЛ и на 1, 2 и 3 послеоперационные дни (ПОД). Биохимический анализ крови включал изменение гемоглобина, наличие азотемии и любые другие отклонения от нормы. Изменение гемоглобина (Hb) оценивалось как разница между предоперационным гемоглобином и гемоглобином в ПОД 1. У всех пациентов производили неконтрастную компьютерную томографию (КТ) в ПОД 1, чтобы идентифицировать наличие остаточных камней или любых осложнений, таких как уринома или гематома в перинефральном, субкапсулярном или внутрилоханочном пространстве. Послеоперационная установка мочеточникового стента производилась в отдельных случаях обструкции мочеточника сгустком крови, остаточными камнями или в случаях послеоперационного расширения мочеточника на основании корреляции рентгенологических данных и клинических симптомов в ПОД 1 или 2 для того, чтобы ликвидировать  симптомы или предупредить обструктивные осложнения,. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) применялась для оценки боли через 6 ч после операции и в ПОД 1, 2 и 3. Катетер Фолея удаляли на следующий день после операции, и пациенты выписывались в ПОД 2 или 3, если боль была терпимой и не было осложнений, которые требовали дополнительных вмешательств. После выписки пациенты должны были посетить амбулаторного уролога через 3 недели и 3 месяца после операции. В случаях послеоперационной установки мочеточникового стента его удаляли через 3 недели после операции при прохождении пациентами планового осмотра. В случае наличия остаточных камней производили ударно-волновую литотрипсию или уретероскопическое удаление камней.

Дизайн иследования

Мы провели ретроспективный анализ медицинских карт пациентов для сбора клинических, периоперационных и послеоперационных данных. Согласно результатам компьютерной томографии, успех лечения определялся как отсутствие камней или наличие остаточных камней <4 мм в ПОД 1 после ПБПНЛ. Послеоперационные результаты оценивались по следующим критериям: (1) послоперационное изменение гемоглобина; (2) послеоперационное переливание крови; (3) паранефральная, подкапсулярная, внутрилоханочная гематома или уринома по данным компьютерной томографии; (4) оценка по ВАШ; (5) повторный визит в отделение неотложной помощи; (6) послеоперационная установка мочеточникового стента из-за окклюзии мочеточника сгустком крови, остаточными камнями или отека мочеточника; (7) селективная ангиоэмболизация вследствии кровотечения.

Неудовлетворительным рентгенологическим результатом (НРР) считалось обнаружение у пациента послеоперационной гематомы или уриномы (≥ 2 см). Гематома или уринома менее 2 см считались незначительными, поскольку при стандартной пункции и ирригации во время стандартного пункционного и ирригационного процесса может выделяться небольшое количество жидкости без послеоперационного подтекания крови или мочи. Определено, неудовлетворительным клинический результат (НКР) у пациента считался тогда, когда происходило неблагоприятное событие, требующее дополнительного вмешательства. Как НРР, так и НКР классифицированы как события, связанные с кровоизлиянием или пассажем мочи. Непараметрический метод с подбором по показателю предрасположенности 2:1 применялся в соответствии с возрастом, полом, индексом массы тела (ИМТ), размером и количеством камней. Гематома (≥ 2 см), обнаруженная при КТ в ПОД 1 или при других диагностических исследованиях, выполненных в течение 1 месяца после процедуры из-за клинических сомнений, классифицирована как НРР, связанный с кровоизлиянием. Рентгенологически выявленная уринома (≥ 2 см), обнаруженная во время КТ в ПОД 1 или во время других отсроченных диагностических исследований, классифицирована как НРР, связанный с обструкцией.

Связанный с кровотечением НКР расценивался как периоперационное переливание крови или ангиоэмболизация при кровотечении. НКР, связанный с дренажом, определен как необходимость в установке мочеточникового стента при обструкции мочеточника.

Статистический анализ

Чтобы учесть любые дисбалансы в факторах между двумя группами, которые могут повлиять на результаты, мы рассчитали показатели предрасположенности для каждого субъекта на основе следующих параметров: возраст, пол, ИМТ, число и размер камней [12]. Субъекты в группе FloSeal® сопоставлялись с субъектами в группе Tisseel® в соотношении 2:1 на основе показателей предрасположенности.

Мы использовали независимые выборочные t-тесты для сравнения нормально распределенных непрерывных переменных. Для сравнения между группами ненормально распределенных переменных мы использовали U-критерий Манна-Уитни. Мы использовали точный критерий Фишера для сравнения категориальных переменных. Также мы подбирали модели множественной логистической регрессии для выявления факторов риска для НКР. Все статистические анализы выполнялись с использованием SPSS для Windows (версия 21; SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Значение p<0,05 считалось статистически значимым, все статистические тесты были двусторонними.

Результаты

С октября 2008 года по май 2015 года 158 пациентов подверглись ПБПНЛ. Средний возраст пациентов составил 58 лет (от 19 до 78 лет). В исследовании участвовали 103 мужчины (65,1%) и 55 женщин (34,8%), соответственно. Средний размер и количество камней: 2,1 ± 1,1 см и 1,9 ± 0,7 соответственно. Среднее время операции составило 139,1 ± 41,2 мин, а среднее время пребывания в стационаре – 4 дня (диапазон 2–14). Степень успешности лечения и показатель полного удаления камней по данным КТ в ПОД 1 составили 91,1% (144/158) и 58,9% (93/158), соответственно. НРР и НКР наблюдались в 35,4% (86/158) и 11,4% (18/158) случаев соответственно.

Среди 158 случаев ПБПНЛ ФП (Tisseel®) использовался для герметизации перкутанного тракта после литотрипсии у 107 пациентов (группа ФП), ЖП (FloSeal®) применялась у 51 пациента (группа ЖП). После подбора показателя предрасположенности 2:1 между двумя группами, 98 пациентов в группе ФП сопоставлялись с 49 пациентами в группе ЖП. Демографические и предоперационные факторы сопоставленных и несопоставленных пациентов просуммированы в Таблице 1. Значительной разницы в возрасте, соотношении полов или количестве, размере и распределении камней после сопоставления не было.

В таблице 2 представлены операционные показателим ПБПНЛ: время операции, частота успеха лечения, показатель поного удаления камней, время пребывания в стационаре и уровень послеоперационной боли по шкале ВАШ при сопоставления баллов предрасположенности не отличались в зависимости от типа пломбирующего материала.

Таблица 3 показывает результаты лечения пациентов, перенесших ПБПНЛ, связанные с герметизазией перкутанного тракта. Частота послеоперационного стентирования мочеточника была выше в группе ЖП. Однако, другие результаты, связанные с пломбированием, включая частоту образования гематомы или уриномы, изменение послеоперационного гемоглобина, частоту периоперационной трансфузии, селективную ангиоэмболизацию или частоту повторного посещения теотложной службы, не зависели от типа пломбы.

Неудовлетворительные радиологические и клинические результаты, связанные с пломбированием, классифицировались и сопоставлялись в соответствии с типом пломбы (Таблица 4). Все варианты рентгенологических результатов, связанные как с кровотечением так и с дренированием исходы, сопоставлялись по типам пломбирующего материала. Тем не менее, что касается клинических исходов, все типы и связанные с дренажем последствия с большей вероятностью были более неудовлетворительными в группе ЖП (всего = 20,4%, связанные с дренажом = 16,3%), чем в группе ФП (всего = 7,1%, связанные с дренажом = 3,1%), в основном из-за более высокого уровня послеоперационного стентирования мочеточника в группе ЖП. Связанные с кровотечением показатели НКР были сопоставимы между группами.

Таблица 5a показывает факторы, определяющие НКР среди всех 158 пациентов. Тип пломбы был единственным независимым фактором, который предсказывал наличие НКР в многомерной модели логистической регрессии (Таблица 5b).

Таблица 1 Демографические и предоперационные клинические факторы у пациентов с показателем предрасположенности 2:1 и уникальных паценитов

Таблица 2 Операционный результат бездренажной перкутанной нефролитотомии у пациентов с показателем предрасположенности 2:1 и уникальных пациентов

Обсуждение

В этом исследовании мы обнаружили, что рентгенологические результаты сопоставимы независимо от типа используемой пломбы. Тем не менее, при использовании ЖП неудовлетворительные клинические результаты, связанные с герметизацией перкутанного тракта, были более распространенными, главным образом в связи с наличием послеоперационной обструкции верхних мочевыводящих путей, возникшей чаще среди пациентов группы ЖП.

Предшествующие сравнительные исследования успешности применения пломбирования для закрытия перкутанного тракта при ПБПНЛ оценивали только результаты использование методики в сравнении с неиспользованием ее [13–16]. Хотя отмечена эффективность пломбирования при бездренажной ПНЛ, никто не отметил, какой тип пломбы является самым безопасным и эффективным [10]. Кроме того, стоимость пломб варьируется; ЖП среди наиболее часто используемых пломб относительно новая и более дорогая, чем ФП. Хюш и др. ранее показали, что стоимость операции значительно увеличивается при использовании гемостатических материалов при бездренажной ПНЛ [11]. Принимая во внимание, что два метаанализа скептически показывают преимущества адъювантных гемостатических агентов [9, 17], и учитывая значительное увеличение стоимости ЖП, следует приложить усилия, чтобы найти самый оптимальный метод.

Таблица 3 Связанные с пломбирование результаты ПБПНЛ у пациентов с показателем предрасположенности 2:1 и уникальных пациентов 

Таблица 4 Неудовлетворительные рентгенологические или клинические результаты, связанные с пломбированием перкутанного тракта у пациентов с показателем предрасположенности 2:1 и уникальных пациентов

Переменные, определяющие предрасположенность: возраст, пол, индекс массы тела, размер камня и количество камней

 Насколько нам известно, непосредственное сравнение двух основных типов гемостатических материалов, используемых  при ПБПНЛ, не проводилось. В настоящее время имеется четыре проспективных исследования, в которых сравнивается эффективность гемостатических пломб [13–16]. Есть также исследования, в которых сравнивали экспериментальную группу с контрольной группой в соответствии с использованием гемостатической пломбы; однако контрольную группу составляют не только пациенты с ПБПНЛ, но также и пациенты, перенесшие бездренажную ПНЛ, независимо от использования стентирования мочеточника. Некоторые исследователи выражают беспокойство по поводу возможной обструкции чашечно-лоханочной системы, вызванной герметизирующим материалом, используемом при ПНЛ [18, 19]. Чтобы адекватно исследовать эту проблему, случаи профилактической установки мочеточникового стента после ПНЛ должны быть исключены из исследования. С этой точки зрения, ценность нашего исследования заключается в том, что мы включили только случаи ПБПНЛ для изучения вероятности возникновения осложнений, связанных с обструкцией чашечно-лоханочной системы после использования гемостатических пломб.

Таблица 5 Факторы, связанные с неудовлетворительными клиническими результатами, связанными с пломбами, у всех 158 пациентов: (а) одномерные сравнения и (б) результаты многомерной логистической регрессии

Жидкая фибриновя пломба (Tisseel®) содержит все необходимые компоненты для получения фибринового сгустка. Напротив, желатиновая пломба (FloSeal®) содержит матрицу для адгезии и агрегации тромбоцитов, но не содержит фибриногена; таким образом, результат зависит от факторов гемостаза, присущих каждому отдельному пациенту [11]. В исследовании in vitro Урибе и др. показали, что  можно поддерживать полутвердую желатиновую форму фибриновой пломбы и окисленной регенерированной целлюлозы в течение 5 дней при прямом контакте с мочой, что означает, что первоначально сформированный твердый сгусток, состоящий из полиэтиленгликоля, держится в течение 5 дней [19].

С другой стороны, желатиновая матрица оставалась неизменной в течение 5 дней в виде мелкодисперсной суспензии в нормальной моче, и моче, содержащей кровь. Тем не менее, вопреки опасениям по поводу обструкции чашечно-лоханочной системы при использовании фибриновой пломбы, предшествующее проспективное исследование группы из 43 пациентов не выявило осложнений, включая обструкцию мочеточника сгустком крови [20]. При этом мы также обнаружили, что обструкция мочеточника была редкостью в группе ФП (3,1%, 4/107). Напротив, в группе ЖП отмечалася более высокая частота послеоперационной обструкции мочеточника, в основном из-за сгустка крови (10/51, 19,6%). Об окклюзии мочеточника ЖП пломбой ранее сообщалось группой Ральфа Клеймана [21], возможно, она была обусловлена побочным компрессионным эффектом желатиновой матрицы. Известно, что объем желатиновой матрицы при контакте с водой увеличивался на 19–400% по сравнению с исходным объемом. Это создает дополнительный компрессионный эффект, который способствует немедленному гемостазу [11]. Возможно, что желатиновая матрица проникает в чашечно-лоханочную систему во время герметизации перкутанного тракта. Это может привести к тому, что небольшое количество желатиновой матрицы будет оказывать компрессионное действие на мочеточник и вызывать его закупорку. Эту проблема необходимо дополнительно оценить в будущих исследованиях.

Еще одна сильная сторона нашего исследования заключалась в том, что мы выполнили обычную неконтрастную компьютерную томографию у всех пациентов в ПОД 1, чтобы подтвердить наличие каких-либо последствий, связанных с кровотечением или дренированием с радиологической точки зрения. Несмотря на то, что оценки результатов с клинической точки зрения являются самыми важными, поскольку они могут изменить клиническую тактику лечения пациента, эффективность, связанную с кровотечением, очень трудно оценить с клинической точки зрения. Такая оценка требует применения дополнительных клинических исследований, поскольку, благодаря недавним техническим достижениям, осложнения, связанные с кровотечением стали встречатся реже. Мы выдвинули гипотезу, что посмледствия применения ЖП, связанные с кровотечением в мочевыделительную систему может быть большими, в связи с тем, что ЖП, в отличие от других жидких фибриновых пломб, содержит как тромбин, так и фибрин, что должно улучшить свертыемость при разбавлении мочой. Тем не менее, связанная с кровотечением эффективность сопоставима между двумя исследуемыми типами пломб.

Поскольку в этом ретроспективном исследовании использовались данные от одного хирурга и учреждения, мы, возможно, имели отклонение в нашей выборке. Мы попытались ограничить эту предвзятость путем проведения сопоставления предрасположенности с предоперационными переменными и многомерной логистической регрессии. Мы не могли количественно оценить эффективность гемостатических герметизирующих материлов, использованных при ПБПНЛ, потому что мы не включали группу без использования пломб, что является еще одним ограничением нашего исследования. Тем не менее, мы считаем, что наши выводы ценны, учитывая, что это крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором оцениваются критерии безопасности использования гемостатических пломбирующих материалов исключительно при выполнении полностью бездренажной ПНЛ.

Заключение

Согласно нашему исследованию сопоставления предрасположенности, последствия, обусловленные развитием кровотечения как при применении ЖП, так и ФП при тампонировании перкутанного тракта во время ПБПНЛ не отличалась ни с радиологической, ни с клинической точки зрения. Однако в группе ЖП требовалось более частое дополнительное стентирование мочеточника из-за послеоперационной обструкции верхних мочевыводящих путей, и, следовательно, неудовлетворительные клинические результаты были более распространенными. Использование герметика ЖП, а не герметика ФП, является независимым предиктором неудовлетворительного клинического результата, требующего более частого стентирования.

Благодарности.

Это исследование было поддержано грантом Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения через Корейский институт развития индустрии здравоохранения (KHIDI), финансируемый Министерством здравоохранения и социального обеспечения Республики Корея (номер гранта: HI14C3229).

Соответствие этическим нормам

Инспекционная комиссия медицинского центра Samsung одобрила это исследование. Все процедуры, проводимые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим нормам институционального и/или национального исследовательского комитета и Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Для этого типа исследования формальное согласие не требуется.